Přihlašte se pro vkládání článků, fotogalerií a vstup do diskuse.
Log in

Ponsetiho metoda


Jedná se o bezoperační metodu léčby vrozené vady pes equinovarus congenitus (dále jen PEC), která je bezbolestná, rychlá, levná a efektivní v téměř 95% případů. Opěrnými body metody jsou speciální manipulace s postiženou nožkou brzy po porodu, za účelem postupného získání správného postavení nožky, dále specifické sádrování nožky v dosaženém napraveném postavení. V další fázi léčby je ve většině případů třeba provést prodloužení Achillovy šlachy. Po tomto zákroku a sundání poslední sádry přichází poslední neodmyslitelný bod Ponsetiho metody, nošení dlahy.

Počátek léčby
Léčbu Ponsetiho metodou je nejpříznivější započít co nejdříve po porodu. Nemusí to být tentýž den, nejlépe je však začít do 7 dnů po porodu. Šlachy a tkáně jsou v tomto období maximálné pružné a poddajné. Díky tomu lze snadno dosáhnout napraveného postavení nožky. Zkušený lékař však dokáže Ponsetiho metodou napravit i zanedbané nožky s PEC starších dětí, případně přeléčit a dosáhnout zlepšení u nožek neúspěšně léčených jinými metodami nebo operacemi.

Manipulace
Při každém sezení lékař nenásilně speciálními jemnými hmaty protahuje vazy nožky do žádoucího postavení. Nožku v maximálním dosaženém protažení nechá zasádrovat. Takovýchto manipulací a následných sádrování bývá zapotřebí přibližně 5 až 7, a to pravidelně vždy po 5 až 7 dnech.

Sádrování
Po každé manipulaci je nožka ve správném postavení neprodleně zasádrována sádrou přes celou nohu od špiček prstů až k rozkroku. Nožku nelze do správného postavení uvést hned první sádrou, nýbrž postupně podle toho, jak se šlachy v sádře uvolňují a protahují. Sádry miminka snáší dobře. Je dobré je podkládat do vyvýšené pozice, udržovat je v čistotě a kontrolovat prokrvení prstíků (viz. tipy pro rodiče). Jestliže deformita není napravena po šesti nebo sedmi výměnách sáder, byla léčba pravděpodobně chybná.

Tenotomie
Tenotomie je latinský výraz pro prodloužení Achillovy šlachy. Jedná se o drobný zákrok, malé říznutí do Achillovy šlachy v oblasti vzadu nad patou. Profesor Ponseti doporučuje lokální anestezii, v evropských zemích je však zákrok prováděn většinou v anestezii celkové.

V ČR operace trvá zhruba 5 min dohromady na obou nožkách a dalších 20 minut zabere sádrování. Sádry po operaci zůstávají naloženy 3 týdny, poté se vymění za dlahu. Pobyt v nemocnici je 3 dny: 1. den příjem, 2. den operace, 3. den propuštění, pokud vše včetně narkózy proběhne bez komplikací.

K tenotomii se přistupuje po zmíněných 5 až 7 manipulacích a sádrách, kdy je ve většině případů dosaženo napraveného postavení nožky (jsou napraveny všechny tři složky deformity: cavus, adductus a varus), což je podmínkou pro svolení k zákroku. Tenotomie korekci doladí, vylepší postavení paty a uvolní ji. Rodiče po zákroku většinou pozorují vyhlazení vrásky nad patičkou. 

Poslední sádra
Ihned po provedení tenotomie se již plně napravená nožka naposledy zasádruje. Tato sádra se ponechá 3 týdny, než dojde ke zhojení ranky po tenotomii. Po třech týdnech se sádra sundá. Achillova šlacha je plně zhojená, nožka napravená. Neprodleně po sundání poslední sádry je třeba nožky začít fixovat ve speciální dlaze.

Nošení dlahy
Jedná se o botky spojené tyčkou. Boty jsou v určeném úhlu vytočené směrem ven. Tyč je v tomto postavení udržuje. Tyč se nastavuje podle šíře ramínek dítěte.

Dlaha se začíná nosit na plně napravené nožce. Dlaha tedy dosažený stav již pouze udržuje, nikoliv vylepšuje.

Okamžikem nasazení dlahy přechází zodpovědnost za úspěch léčby ze strany lékaře na stranu rodičů. Nošení dlahy je stejně důležitá součást léčby jako sádrování a tenotomie. Dle Ponsetiho protokolu je dlaha první 3 měsíce nošena 23 hodin denně. Následně se počet hodin s dlahou postupně snižuje dle doporučení lékaře. Většinou se brzy dospěje do fáze nošení dlahy na noční a denní spaní (přibližně 16 hodin), později je dlaha nošena již pouze na noční spaní. Tímto způsobem je dlaha používána až do 3 až 4 let věku dítěte. Je nezbytné, aby rodiče pečlivě dbali na soustavné nošení dlahy a tím zabránili možné recidivě deformity. Bylo prokázáno, že recidivy se při nedodržování programu nošení dlahy vyskytují až v 80% případů oproti 6% recidiv v rodinách, které na nošení dlahy dbají.

Rodiče mívají na počátku nošení dlahy obavy, jak dítě dlahu akceptuje. Jestliže se z nošení dlahy vytvoří pevná běžná součást denního režimu dítěte, nebývají s dlahou problémy a dítě se s dlahou velmi rychle sžije a naučí se s ní pohybovat.

Dlahy existují ve více provedeních, více či méně propracovaných. V ČR se pro několik používaných typů dlah s většími či menšími odlišnostmi používá souhrnný název Dennis-Browneova dlaha. Zatím nejpropracovanější dlaha, kterou navrhoval profesor Ponseti, se jmenuje Mitchellova dlaha a lze ji objednat na internetu (dosud bez přispění pojišťovny).

Vyhlídky
Ponsetiho metoda ve výsledku slibuje plně funkční nohu, která je pružná, silná, pohyblivá a bez bolestí, s na pohled normálním tvarem, po celý život pacienta, a to v 95% případů. (U jednostranných PEC může být postižené vyléčené chodidlo nepodstatně kratší a užší než zdravé, lýtko tenčí, což neovlivňuje normální funkčnost.)

Recidiva
I přes vysokou úspěšnost Ponsetiho metody dochází především u děti s velmi závažným PEC a u dětí, kde není dodržováno nošení dlahy, k recidivě deformity, čili k opětovnému „stočení nožky". Ponsetiho metoda v těchto případech doporučuje neprodleně nohy přesádrovat obvyklým Ponsetiho způsobem, znovuobnovit korekci a navázat nošením dlahy.

Ignacio Ponseti
Profesor Ponseti je ortoped na Univerzitě v Iowě, USA. Narodil se roku 1914 ve Španělsku. Svou metodu léčby PEC vyvinul v 50. letech během své působnosti na Univerzitě v Iowě, kde byl činný až do podzimu 2009 a léčil své malé pacienty z celého světa. Svou bezoperační metodu tedy zdokonaloval a propracovával více než 50 let.

Ponsetiho metoda ve světě
Přestože profesor Ponseti na své metodě pracoval přibližně od roku 1950, byla Ponsetiho metoda celosvětově akceptována  jako nejefektivnější a nejlevnější léčba PEC teprve během minulého desetiletí. Je uznána a podporována Světovou zdravotnickou organizací, v mnoha státech byly založeno asociace a nadace na její podporu a rozšíření. V posledních letech jí byly úspěšně vyléčeny desetitisíce dětí s PEC z celého světa.

Ponsetiho metoda v České Republice
Ponsetiho metoda do ČR pronikla kolem roku 2005 a stále ještě bojuje o své místo na slunci a všeobecné uznání, stejně jako v dalších evropských státech. Přestože ji za svou pro léčbu PEC přijímá stále více dětských ortopedů, dosud se najdou i odpůrci nebo lékaři, kteří o ní pochybují.

Ortopedi v ČR, kteří Ponsetiho metodu přijali, své zkušenosti a znalosti metody stále zdokonalují. Již během těchto prvních let aplikace Ponsetiho metody pozorují zlepšení výsledků léčby PEC, čili nárůst počtu bezoperačně vyléčených PEC.

Odborný článek a statistika z FN Bulovka

Brožura k Ponsetiho metodě v českém jazyce k dispozici zde.